É um padrão obrigatório para as trocas, por meio eletrônico, de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre qualquer agente da Saúde Suplementar.
Informações considerando os requisitos estabelecidos no componente de segurança e privacidade do Padrão TISS
I – as instruções para implantação e utilização do Padrão TISS
Verificação de Elegibilidade
- Elegibilidade: é solicitada pelo prestador para verificar a situação de determinado beneficiário junto à operadora quanto aos seus direitos contratuais.
- Resposta da elegibilidade: é a resposta para o prestador, informando a situação do beneficiário quanto aos seus direitos contratuais.
Opções de atendimento:
- Portal de Serviços – após login e senha, acessar o menu à esquerda, opção Elegibilidade > Consulta beneficiário > preencher o número do cartão;
- Central de Atendimento – escolher um dos canais > responder com os dados do beneficiário;
- Autorizador online – após login e senha, menu superior Elegibilidade > Consultar > preencher o número do cartão;
- Webservice – enviar e receber os dados conforme padrão “VerificaElegibilidade” (o arquivo deve ser consumido em sistema leitor de XML, à escolha do Prestador)
- Envio/retorno em XML no Portal de Serviços – enviar e receber os dados conforme padrão “VerificaElegibilidade (o arquivo deve ser consumido em sistema leitor de XML, à escolha do Prestador)
- Passo 1 – após login e senha, acessar o menu à esquerda > opção Envio de Arquivo XML > Enviar arquivo > fazer upload do arquivo XML conforme padrão ANS > Salvar
- Passo 2 – após login e senha, acessar o menu à esquerda > opção Envio de Arquivo XML > Consultar arquivos > preencher os campos ou localizar o arquivo de retorno.
Autorização de procedimentos
- Solicitação de autorização: é enviada pelo prestador solicitando autorização para realização de algum serviço de saúd
- Autorização de serviços: é a resposta para o prestador a um pedido de autorização para execução de serviço de saúde.
- Solicitação de status de autorização: é do prestador solicitando uma resposta a uma solicitação de autorização enviada anteriormente.
- Lote de anexos: é o envio do prestador, de solicitação de autorização de procedimentos de quimioterapia, radioterapia e OPME. E ainda, o envio do anexo de situação inicial de odontologia se houver necessidade do envio deste anexo e em separado da guia principal de cobrança de odontologia.
- Situação da autorização é a informação para o prestador, se a autorização do serviço de saúde foi ou não concedida ou ainda se encontra em análise pela operadora.
- Recebimento anexos: é a resposta para o prestador fornecendo um protocolo de recebimento da mensagem de lote de anexos.
- Cancelamento de guia: é o prestador que solicita o cancelamento de um lote de guias, guias ou recurso de glosa enviados anteriormente;
- Recibo do cancelamento de guia: é a resposta para o prestador com a confirmação, ou não, do cancelamento de um lote de guias, guias ou recurso de glosa.
Opções de atendimento:
- Autorizador online – após login e senha, no menu o tipo de guia a ser solicitada autorização > o envio de anexos, comunicação e retorno da solicitação são no mesmo sistema
- Webservice – enviar e receber os dados conforme padrão (os arquivos devem ser gerados/lidos em sistema de XML, à escolha do Prestador)
- solicitação de autorização para realização de procedimentos (solicitacaoProcedimento)
- autorização para realização de procedimentos (autorizaçãoServiços)
- envio de lote de anexos (LoteAnexos)
- recebimento de lote de anexos (recebimentoAnexo)
- status de autorização (solicitaStatusAutorização)
- status de autorização (situaçãoAutorização)
- Envio/retorno em XML no Portal de Serviços – enviar e receber os dados conforme padrão (os arquivos devem ser gerados/lidos em sistema de XML, à escolha do Prestador) – Solicitação “SolicitacaoProcedimento” / Status “SolicitaStatusAutorizacao”
- Passo 1 – após login e senha, acessar o menu à esquerda > opção Envio de Arquivo XML > Enviar arquivo > fazer upload do arquivo XML conforme padrão ANS > Salvar
- Passo 2 – após login e senha, acessar o menu à esquerda > opção Envio de Arquivo XML > Consultar arquivos > preencher os campos ou localizar o arquivo de retorno.
Comunicação de internação ou alta do beneficiário
O prestador credenciado solicita autorização do Saúde CAIXA para que o beneficiário possa realizar um determinado procedimento; podem ser necessários ainda esclarecimentos quanto à situação de saúde do beneficiário com vistas à autorização do procedimento solicitado; opções de atendimento
– Cobrança de serviços de saúde;
– Demonstrativos de retorno;
– Envio e recebimento de documentos;
– Recurso de glosa;
– Comprovante presencial.
