Odontologia – Documentos para Autorização

Informamos que alguns tratamentos odontológicos possuem documentação específica e diretrizes de utilização, verifique a lista de documentos e também se seu tratamento se enquadra conforme abaixo:

Se o procedimento clínico tem previsão de realização em ambiente hospitalar

Deverá ser justificado atendimento em ambiente hospitalar, e indicado o hospital onde será realizado o procedimento; Em caso de procedimento cirúrgico com a presença de médico anestesiologista, deverá ser indicado o hospital e a quantidade de diárias previstas para o procedimento.

87000164 - Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em pacientes com necessidades especiais em odontologia

Obrigatória Autorização Prévia, mediante o envio de imagem digital dos documentos:

plano de tratamento e relatório informando que o paciente já é inscrito como PCD/IPT junto ao Saúde CAIXA ou laudo consubstanciado do médico/psicólogo justificando a necessidade;

Procedimento restrito para pacientes portadores de necessidades especiais, que apresentem situações que inviabilizem o tratamento em condições normais; Já estão incluídos no procedimento todos os materiais, medicamentos e gases necessários à aplicação da técnica.
Grau: Arcadas Superior e inferior
Prazo intervalar de tratamento: máximo de 3 sessões a cada 365 dias

Documentos para tratamentos periodontal

Pedido do dentista – nome completo do paciente, plano de tratamento, data, assinatura do profissional sob carimbo legível, que deve conter o nome por extenso do profissional, número do registro no Conselho Profissional, e CPF do profissional, ou Guia de Tratamento Odontológico (GTO); telefone e e-mail do profissional.
Prontuário periodontal.
Plano de tratamento – descrição detalhada dos procedimentos, dentes, segmentos, região, técnica a ser utilizada, descrição da situação clínica e justificativa para realização do procedimento.
- Se o procedimento clínico tem previsão de realização em ambiente hospitalar, além das informações acima, deverá ser justificado atendimento em ambiente hospitalar, e indicado o hospital onde será realizado o procedimento; Em caso de procedimento cirúrgico com a presença de médico anestesiologista, deverá ser indicado o hospital e a quantidade de diárias previstas para o procedimento.
Resultados de exames, laudos radiográficos, radiografias (identificada com data, nome do paciente e dente/região) e imagens em formato digital (fotografia ou digitalização).

INFORMAÇÕES IMPORTANTES

O Saúde CAIXA proporciona aos beneficiários custeio, exclusivamente via reembolso, alguns procedimentos odontológicos.

Os procedimentos odontológicos custeados, de acordo com o MNRH223 são:

elemento em porcelana;
elemento em cerômero para dentes pré-molares e molares;
elemento metálico pôntico;
prótese parcial removível;
prótese total;
ortodontia corretiva;
aparelho preventivo;
placa interoclusal;
prótese total imediata;
implante dentário – fase cirúrgica, limitado a 3 implantes por hemiarco;
implante dentário – fase protética.

É vedado o custeio dos procedimentos abaixo conforme RH 223:

Manutenção ortodôntica
Mesmo espaço protético e/ou elemento dental antes de decorridos 5 anos do último reembolso concedido, exceto
quando se tratar de prótese total imediata;
Mais de 1 fase cirúrgica de implante dentário para o mesmo espaço protético;
Mais de 1 ortodontia corretiva para o mesmo beneficiário;
Procedimentos odontológicos restauradores por motivo estético, cosmético ou embelezadores;
Procedimento odontológico ou produto de saúde, ainda que decorrente de perda ou danificação, antes do prazo previsto para novo custeio;
Provisório da fase protética sobre implante dentário;
Provisório do espaço sem dentes nas pontes fixas;
Restaurações protéticas para correção de distúrbios oclusais e técnicos, sejam estéticos ou parafuncionais para alteração de dimensão vertical, correção de diastemas, de erosão dental e de desgaste patológico (bruxismo).

É necessário solicitar Autorização Prévia antes do início do tratamento, saiba mais.

O reembolso pode ser solicitado pelo AUTOSC ou FALE CONOSCO, veja como solicitar