Qual a documentação necessária para solicitar reembolso?

  • Formulário MO 21013, preenchido, datado e assinado (disponível em https://centralsaudecaixa.com.br/normativos/ > pesquisar > Pesquisa > MO 21013; Esse formulário é dispensável caso o pedido de reembolso seja feito via AutoAtendimento – AutoSC
  • Documento fiscal – Nota fiscal ou recibo para cada procedimento, sem rasuras ou emendas, apresentados em até 180 dias após a data de emissão, contendo as seguintes informações:
    • identificação do prestador com descrição do CPF (se pessoa física) ou do CNPJ (se pessoa jurídica);
    • identificação legível e assinatura do profissional ou responsável pela entidade, em caso de recibo;
    • identificação legível do contratante – é considerado válido nome ou CPF do beneficiário atendido ou do titular;
    • identificação legível do beneficiário atendido caso na identificação do contratante conste o nome ou CPF do titular;
    • discriminação, legível, de cada procedimento, com a respectiva especialidade e quantidade;
    • valores unitários e totais;
    • identificação legível do nome do profissional ou entidade que realizou o atendimento e número da inscrição do profissional no respectivo Conselho Regional;
    • data e local do atendimento;
    • número do documento fiscal (exigido somente no caso de Nota Fiscal).
    • Cópia ou número da Autorização prévia concedida, quando for o caso.
  • Pedido do profissional, para os mesmos procedimentos do documento fiscal, datado e assinado sob carimbo
  • Cópia ou número da Autorização prévia concedida, quando for o caso. Saiba quais procedimentos necessitam de autorização em https://centralsaudecaixa.com.br/autorizacao/
     
Olá, precisa de ajuda?