Qual a documentação necessária para solicitar reembolso?

Formulário MO 21013
Documento fiscal
Autorização prévia

a) Formulário MO 21013, preenchido, datado e assinado (disponível em https://centralsaudecaixa.com.br/normativos/ > pesquisar > Pesquisa > MO 21013;

Esse formulário (MO 21013) é dispensável caso o pedido de reembolso seja feito via AutoAtendimento – AutoSC

b) Documento fiscal

– Nota fiscal ou recibos emitidos por nutricionista pessoa física, sem rasuras ou emendas, apresentados em até 180 dias após a data de emissão, contendo as seguintes indicações:

identificação do prestador com descrição do CPF (se pessoa física) ou do CNPJ (se pessoa jurídica);
identificação legível e assinatura do profissional ou responsável pela entidade, em caso de recibo;
identificação legível do contratante – é considerado válido nome ou CPF do beneficiário atendido ou do titular;
identificação legível do beneficiário atendido caso na identificação do contratante conste o nome ou CPF do titular;
discriminação, legível, de cada procedimento, com a respectiva especialidade e quantidade;
valores unitários e totais;
identificação legível do nome do profissional ou entidade que realizou o atendimento e número da inscrição do profissional no respectivo Conselho Regional;
data e local do atendimento;
número do documento fiscal;
Cópia ou número da Autorização prévia concedida, quando for o caso.

– Recibo Eletrônico emitido pela Receita Federal fornecidos por profissionais de saúde como pessoa física:

Número do CPF do prestador do serviço, do beneficiário e do responsável pelo pagamento;
Número de registro do profissional (médico, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e dentistas) no respectivo conselho profissional;
Data da emissão e do pagamento;
Valor do pagamento;
Declaração emitida pelo profissional assistente contendo a discriminação, legível, de cada procedimento, com a respectiva especialidade, quantidade e valores unitários e totais;

c) Autorização prévia, se for o caso (procedimentos que precisam de autorização e garantia de atendimento – realizado na rede particular por inexistência ou indisponibilidade de rede credenciada)