Odontologia – Documentos para Autorização de Tratamentos exclusivamente por Reembolso

É necessário solicitar Autorização Prévia antes do início do tratamento.

Documentação mínima obrigatória:

Pedido do dentista -nome completo do paciente, plano de tratamento, data, assinatura do profissional sob carimbo legível, que deve conter o nome por extenso do profissional, número do registro no Conselho Profissional, e CPF do profissional, ou GTO; telefone e e-mail do profissional.
Plano de tratamento -descrição detalhada dos procedimentos, dentes, faces, material restaurador, segmentos, região, descrição da situação clínica e justificativa para realização do procedimento.
Se o procedimento clínico tem previsão de realização em ambiente hospitalar, além das informações acima, deverá ser justificado atendimento em ambiente hospitalar, e indicado o hospital onde será realizado o procedimento.
Em caso de procedimento cirúrgico com a presença de médico anestesiologista, deverá ser indicado o hospital e a quantidade de diárias previstas para o procedimento.
Resultados de exames, laudos radiográficos, radiografias (identificada com data, nome do paciente e dente/região) e imagens em formato digital (fotografia ou digitalização) – realizados em até 6 meses antes da solicitação de autorização

O Saúde CAIXA poderá solicitar documentação complementar.

Documentação adicional obrigatória, para cada tipo de tratamento:

Código: 83000100 Descrição: Mantenedor de espaço removível

Obrigatória a solicitação de autorização prévia mediante:

- cópia digitalizada do plano de tratamento detalhado informando dente ou região, com assinatura, data e identificação do profissional (CRO e CPF)
- documentação radiográfica necessária para o diagnóstico, realizada em até 6 meses antes da solicitação de autorização previa, constando data de realização, identificação do paciente.
Idade mínima: 4 anos
Custeio exclusivo por Reembolso