Quais os tipos de Reembolso do Saúde CAIXA?

• Reembolso de tabela:

O reembolso de tabela ocorre quando o beneficiário realiza atendimento com profissional de sua preferência (livre escolha), efetua o pagamento do serviço e posteriormente solicita o reembolso.

Nessa situação, o reembolso é realizado de acordo com a tabela padrão do Saúde CAIXA, disponível no AutoAtendimento – AutoSC Login/senha > Menu à esquerda Reembolso > Tabela de Reembolso.

O Saúde CAIXA reembolsa serviços que possuem cobertura pelo plano e sobre cada atendimento incide coparticipação de 30%.

Importante destacar que se o procedimento necessita de autorização prévia, é necessário solicitá-la antes da realização do procedimento.

• Reembolso Integral: 

O reembolso integral é autorizado quando há indisponibilidade ou inexistência de rede credenciada ao Saúde CAIXA no município de demanda, nos municípios limítrofes e na região de saúde do beneficiário, mediante autorização prévia.

Para receber o reembolso integral o beneficiário deve solicitar autorização prévia, antes de realizar o atendimento, informando o município de demanda, procedimento a ser realizado, dados do prestador que irá realizar o atendimento (Nome, telefone) e orçamento. Para exames deve ser encaminhado também o pedido médico. Desta forma, o plano poderá analisar o pedido, podendo, inclusive, indicar profissional não credenciado.

Nas situações de urgência ou emergência, comprovadas por meio de relatório médico, quando da inexistência ou indisponibilidade de rede credenciada para atendimento no mesmo município de localização do beneficiário, o atendimento pode ser realizado sem a necessidade de solicitação de autorização prévia.

Lembramos que a dispensa de solicitação de autorização prévia para realização de serviço/tratamento nas situações citadas acima, não desobriga o custeio conforme coberturas previstas pelo Saúde CAIXA, bem como não impede a CAIXA de glosar no cálculo do reembolso valores que estejam em desconformidade com os normativos do Saúde CAIXA.

Incide sobre o reembolso integral a cobrança de coparticipação de 30%.

No reembolso de medicação oncológica é necessário solicitar autorização prévia, o reembolso é integral e não incide a cobrança de coparticipação.

• Programa de Reembolso de Medicamentos – PRM

É um programa do Saúde CAIXA onde são custeados, pelo regime de Livre Escolha, medicamentos de uso contínuo e em regime domiciliar.

Os medicamentos custeados podem ser consultados na Tabela de reembolso de medicamentos do Saúde CAIXA existente no AutoSC (AutoAtendimento > Login/senha > Menu à esquerda Reembolso > Tabela de Reembolso Medicamentos/Patologia)

É obrigatória a inscrição prévia que é realizada por patologia

• Procedimentos Odontológicos com custeio exclusivo via Reembolso

O Saúde CAIXA proporciona aos beneficiários custeio, exclusivamente via reembolso, alguns procedimentos odontológicos.

• elemento em porcelana;
• elemento em cerômero para dentes pré-molares e molares;
• elemento metálico pôntico;
• prótese parcial removível;
• prótese total;
• ortodontia corretiva;
• aparelho preventivo;
• placa interoclusal;
• prótese total imediata;
• implante dentário – fase cirúrgica, limitado a 3 implantes por hemiarco;
• implante dentário – fase protética.

É obrigatório solicitar Autorização Prévia para o Saúde CAIXA antes de iniciar o tratamento.